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Sobre muitos percalços se deverem à concentração de erros pequenos e não a grandes falhas isoladas e fáceis de detetar

Law of Cultivated Causes - Kishio Suga (2018)

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Aprendi em tempos que da análise das várias ocasiões em que sucedeu um desastre grave de aviação, a conclusão transversal aos vários casos é que tais desfechos foram o culminar do acumular de vários erros não críticos, e se deveram à coexistência e/ou ocorrência destes em sequência, ao invés de uma grande e isolada causa.

Vem a isto a propósito de, também nas vidas humanas, não estarmos alerta para a armadilha de acumularmos pequenas distrações, pequenos erros, pequenas más decisões, e daí culminarem desfechos inesperadamente negativos, desvantajosos, ou emocionalmente graves, sem que também uma grande e isolada causa tenha de estar na raiz dessa efeméride.

Quer-me parecer poder vigorar sobre o homem o mesmo mecanismo dos acidentes de avião. A resposta que o setor encontrou para mitigar (com enorme sucesso, diga-se) a frequência destas ocorrências é criando esquemas rotineiros que incluam duplas ou triplas verificações da mesma coisa, prevenindo lapsos, omissões e desvios. Este método deve-nos fazer pensar sobre o que está ao nosso alcance fazer para, sobre as nossas vidas, evitar o drama de encontrar ao virar da esquina grandes contratempos criados pela desatenção ou propagação de pequenos passos mal dados mesmo antes de a virar. 

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